Pályázati adatlap

PÁLYÁZATI ADATLAP

NÉV:…………………………………………………………………………….

LAKCÍM:………………………………………………………………………..

Minden kérdésnél az Önre vonatkozó választ húzza alá.

1. Az Ön látássérülésének típusa:

1. vak        

2. aliglátó 

3. gyengénlátó

2. Önálló életvitelt folytat :

 1. dolgozik         vagy                   tanul                  

2. ellátott             vagy          nyugdíjas

3. A családban több látássérült személy van.

 1. igen

 2. nem

4. Családi állapot:

 1. egyedül él

2. Családban de napközben nincs segítsége

3. Családban de van segítsége

5.Kapcsolat tartása a megyei egyesülettel:

1.Önkéntes munkát végez

2.Körzeti csoport vagy megyei egyesület rendezvényein rendszeresen részt vesz (havi 1 alkalom)

3. Körzeti csoport vagy megyei egyesület rendezvényein alkalmi részvétellel vesz részt (évi 3 alkalom)

4.Fizeti a tagdíjat, de nem tart kapcsolatot

6.Vállalja, hogy oktatáson részt vesz vagy telefon kezelői ismereteit a mentornak bemutatja:

1. igen

2. nem

7. Rendelkezik iPhone  típusú telefon készülékkel?

1. igen

2. nem

Kelt: 2019.év…..hó…..nap

                                                        ………………………………………

                                                                               aláírás